Cette deuxième étape primordiale doit être pratiquée différemment en fonction de la chorionicité par un(e) praticien(ne) expérimenté(e).
En fonction du nombre de placentas et de poches, la fréquence de certaines pathologies augmente ainsi que le risque d’apparition de pathologies spécifiques. Chaque type de grossesse devra donc bénéficier d’un suivi adapté à sa chorionicité.
Votre grossesse est bichoriale (2 placentas)
On peut considérer que c’est la grossesse la moins à risque parmi les grossesses gémellaires. Elle demande néanmoins un suivi bien spécifique et plus poussé que pour une grossesse singleton.
Où faire suivre une grossesse gémellaire ? Même si les experts des RPC ne se prononcent pas clairement sur le sujet (un suivi mensuel par un gynécologue obstétricien dans une structure adaptée est recommandé), la Fédération va plus loin et recommande de se faire suivre, dès le diagnostic de grossesse gémellaire posé, dans la maternité qui pratiquera l’accouchement.
Afin de dépister un éventuel retard de croissance in utero de l’un des jumeaux, il est recommandé par les experts de pratiquer un suivi échographique mensuel depuis l’échographie du 1er trimestre et jusqu’à l’accouchement.
La césarienne n’est en aucun cas obligatoire ; tout praticien habitué à accoucher des gémellaires connaît les manœuvres obstétricales permettant de faire naître des jumeaux quelles que soient leurs positions (céphaliques, sièges ou transverses).
En cas d’utérus cicatriciel, « la décision d’une voie basse doit être prise en accord avec la patiente après l’avoir informée du risque théorique de rupture utérine » (CNGOF – RCP décembre 2009 – Françoise Venditelli)
En tout état de cause, la voie d’accouchement des jumeaux doit être choisie en accord avec la future mère et aussi en fonction des compétences de l’équipe obstétricale : il faut en parler avec votre obstétricien.
En cas de grossesse bichoriale non compliquée, l’accouchement devra avoir lieu idéalement à partir de 38 SA mais avant 40 SA dans une maternité adaptée.
Votre grossesse est monochoriale biamniotique (1 placenta – 2 poches)
Ce type de grossesse est plus à risque que le précédent ; on peut citer le syndrome transfuseur-transfusé (STT), la discordance de croissance…
Pour répondre à ces risques, il faut un suivi accru de la grossesse, même si la grande majorité de ces grossesses se passe très bien.
Là encore une consultation obstétricale doit être programmée tous les mois dès le diagnostic de chorionicité posé.
L’échographie « […] qui représente l’élément clé de la surveillance des grossesses monochoriales biamniotiques » devrait vous être proposée tous les 15 jours et être effectué par un « opérateur entraîné à ce type de surveillance ». Cette échographie ne doit pas être « une visite rapide », mais une véritable recherche systématique des éléments qui pourraient permettre le diagnostic des éventuelles complications liées à ce type de grossesse.
En cas de signes évocateurs, un suivi échographique et obstétrical (surtout au dernier trimestre) plus fréquent pourra être mis en place.
Comme pour les grossesses bichoriales, la césarienne ne doit pas être systématique mais discutée avec l’équipe obstétricale.
En cas de grossesse monochoriale biamniotique non compliquée, « il est raisonnable d’envisager l’accouchement à partir de 36 SA sans dépasser 38 SA + 6 jours avec une surveillance rapprochée » (CNGOF RPC Septembre 2009 Laurent Salomon) toujours dans une maternité adaptée.
En cas de grossesse monochoriale biamniotique compliquée d’une pathologie, l’accouchement pourra être provoqué prématurément ou effectué par une césarienne, le tout dans une maternité adaptée au poids de naissance et à la prématurité induite.
Votre grossesse est monochoriale, monoamniotique (1 chorion – 1 poche)
C’est la grossesse gémellaire la plus rare (environ 25 cas par an) mais dont le suivi est le plus complexe en raison du taux de complications pré et périnatales élevé. Vient s’ajouter une pathologie spécifique, l’enchevêtrement des cordons.
Cela justifie une surveillance étroite surtout après 28 SA : monitorage pluri-hebdomadaire, échographies rapprochées, voire hospitalisation prénatale dans un centre périnatal de type 3.
Selon le Pr Christophe Vayssière, le suivi d’une grossesse monochoriale mono-amniotique devrait ressembler à ceci :
– avant 28 SA, une surveillance échographique tous les 15 jours à 3 semaines pourra être envisagée ;
– à partir de 28 SA environ, une surveillance plus rapprochée par monitorage pourra être proposée ;
– La surveillance par un échographiste/obstétricien ayant l’habitude de ce type de grossesse est conseillée.
« Le terme de 34 SA semble raisonnable pour décider de programmer la naissance (CNGOF – RPC Septembre 2009 – Norbert Winer) » Suivant les équipes obstétricales, la naissance est généralement envisagée entre 34 et 36 SA.
C’est le seul type de grossesse gémellaire pour lequel les experts des RPC recommandent une césarienne prophylactique (de façon préventive) « Dans ce type de grossesse gémellaire d’une manière générale une césarienne prophylactique est recommandée » (CNGOF – RPC Septembre 2009 – Norbert Winer)
Mais où se faire suivre ?
Jumeaux et Plus va plus loin que les experts qui ont rédigé les recommandations. Sans mettre en doute la qualité des soins apportés par les médecins (nous n’en avons ni la prétention, ni la volonté), nous favorisons un « suivi dans la maternité » où la future mère a décidé d’accoucher.
Certaines femmes peuvent être attachées à leur gynécologue habituel, mais nous nous basons sur les nombreux témoignages de parents (depuis maintenant plus de 33 ans) pour préconiser un suivi du début à la fin de la grossesse par la même équipe médicale. En effet, en cas de soucis et d’hospitalisation en urgence (la grossesse gémellaire est et reste une grossesse à risque) la prise en charge n’en sera que plus facile et plus rapide puisque le suivi de la grossesse aura été fait sur place.
Ce sentiment est partagé par le Pr Pierre Bernard, obstétricien et expert en médecine légale auprès de tribunaux, lors de sa conférence sur « la mécanique obstétricale à l’heure des recommandations sur l’accouchement des jumeaux ». C’est avec cette double casquette que le Pr Bernard insiste sur l’intérêt d’un suivi précoce dans la maternité où l’on désire accoucher avec la présence d’un matériel d’échographie en salle de naissance pour pouvoir vérifier la position des fœtus avant et pendant l’accouchement.
Mais il faut également tenir compte de la distance. Dans certaines régions rurales et/ou montagneuses, le suivi dans la maternité désirée peut nécessiter des temps de trajet excessifs ; il peut alors être préférable de trouver un gynécologue et/ou un échographiste plus proche du domicile qui travaillera en étroite relation avec ladite maternité.
De la même façon, un suivi pourra être pratiqué dans une maternité de type « inférieur », à condition que ce suivi soit coordonné en étroite relation avec la maternité adaptée.
Le Choix de votre maternité sera donc déterminant pour le suivi optimum de votre grossesse.
En résumé pour le suivi de votre grossesse :
